Что делать?

Размер

Размер измеряют по наибольшему диаметру клубка и делят на три группы: до 3 сантиметров, от 3 до 6, больше 6.

Чем крупнее узел, тем больше в нём питающих сосудов, тем шире зона мозга, которую придётся пройти хирургу, и тем сильнее перестроится кровоток после выключения АВМ. Для радиохирургии размер важен по другой причине: облучать безопасно можно объём примерно до 10 кубических сантиметров.

При этом малый размер не означает автоматически низкий риск кровоизлияния. Часть исследователей относит небольшие узлы к факторам повышенного риска, хотя это оспаривается.

Расположение относительно важных зон

Мозг неоднороден. Повреждение одних областей ведёт к стойким и заметным нарушениям, в других такое же по объёму вмешательство проходит почти бесследно.

К функционально значимым зонам относят:

• двигательную и чувствительную кору;
• речевые зоны;
• зрительную кору и зрительные пути;
• таламус и гипоталамус;
• ствол мозга;
• ядра мозжечка.

Показательный пример — зрение. По данным нашей клиники, после удаления АВМ, расположенной в затылочной доле, выпадение части поля зрения возникало у 86% пациентов, а при расположении в медиобазальных отделах височной доли или на стыке затылочной и височной — практически у всех. При других локализациях в височной доле этот риск падал до 25%.

Из этих цифр не следует, что оперировать не надо. Из них следует, что заранее стоит обсудить с врачом, какой функцией вы рискуете и насколько такой размен для вас приемлем.

Куда уходит кровь

Отток бывает поверхностным, по венам на поверхности мозга, и глубоким, в систему вен внутри мозга.

Глубокий отток осложняет дело дважды. Во-первых, к таким венам труднее подойти хирургически, они лежат в глубине и рядом с важными структурами. Во-вторых, глубокий венозный дренаж сам по себе относится к факторам повышенного риска кровоизлияния при наблюдении.

Отдельно оценивают, сколько дренирующих вен и нет ли на их пути сужений. Единственная вена и сужение вены тоже повышают риск.

Что ещё принимают во внимание

Кроме этих трёх признаков, на решение влияют:

• компактность узла: плотный клубок отделить легче, чем рыхлый, в котором между патологическими сосудами вкраплена нормальная ткань мозга;
• наличие связанных аневризм;
• было ли уже кровоизлияние;
• возраст: у молодого человека впереди больше лет, за которые накопится риск;
• ваше общее состояние и сопутствующие заболевания.

Почему это важно понимать

Когда вы читаете в интернете, что кому-то с АВМ сделали операцию и всё прошло хорошо, или наоборот, что операция закончилась плохо, эта информация почти ничего не говорит о вашем случае.

Разница между АВМ размером 2 сантиметра в лобной доле с поверхностным оттоком и АВМ размером 5 сантиметров в области подкорковых узлов с глубоким оттоком настолько велика, что это фактически разные задачи, объединённые общим названием.

Попросите врача объяснить именно вашу анатомию: размер, расположение, отток, компактность. Это даст больше, чем любая общая статистика.

Главное

Как считают баллы

Шкалу предложили Спетцлер и Мартин в 1986 году, и она остаётся самой распространённой. Считают по трём признакам.

Признак	Как оценивают
Размер узла	Менее 3 см — 1 балл. От 3 до 6 см — 2 балла. Более 6 см — 3 балла.
Функционально значимая зона	Вне важной зоны — 0 баллов. В пределах важной зоны — 1 балл.
Глубокий венозный отток	Нет — 0 баллов. Есть — 1 балл.

Баллы складывают. Минимум получается 1, максимум 5. Это и есть степень.

Что означает степень

Степень	Что она означает
I и II степень	Риск неврологических осложнений при операции низкий. Хирургическое удаление обычно рекомендовано.
III степень	Риск умеренный. Решение принимают индивидуально, часто обсуждают комбинацию методов.
IV и V степень	Риск высокий. Чаще выбирают наблюдение или лечение отдельных компонентов, а не полное удаление.

Шкала оценивает сложность и риск лечения. Тяжесть самой болезни она не описывает: АВМ пятой степени не опаснее для жизни, чем первой, но оперировать её труднее.

Примеры

АВМ размером 2 сантиметра в лобной доле, вне важных зон, с поверхностным оттоком: 1 + 0 + 0 = I степень.

АВМ размером 4 сантиметра рядом с речевой зоной, с поверхностным оттоком: 2 + 1 + 0 = III степень.

АВМ размером 7 сантиметров в глубине мозга с глубоким оттоком: 3 + 1 + 1 = V степень.

Дополнительная шкала

В 2010 году Лоутон предложил учитывать ещё три признака, которые тоже влияют на исход. За каждый начисляют баллы:

• возраст: моложе 20 лет — 1 балл, от 20 до 40 лет — 2 балла, старше 40 лет — 3 балла;
• кровоизлияние: было — 0 баллов, не было — 1 балл;
• структура узла: компактная — 0 баллов, рыхлая — 1 балл.

Эти баллы складывают отдельно от основной шкалы. Сумма от 1 до 3 означает низкий риск, от 4 до 6 умеренный, 7 и выше высокий. Дополнительная шкала уточняет картину там, где основной не хватает.

Что реально даёт вам эта цифра

Степень позволяет быстро понять порядок сложности и сравнить рекомендации разных врачей на общем языке. Если один специалист говорит про АВМ второй степени, а другой про пятую, речь идёт о совершенно разных ситуациях.

Чего степень не даёт: она не предсказывает риск кровоизлияния при наблюдении и не заменяет разбор конкретной анатомии. Шкала изначально создавалась для оценки риска микрохирургии, хотя её применяют и при обсуждении других методов.

Спросите у врача свою степень и то, из каких баллов она сложилась. Разложение по признакам полезнее, чем итоговая цифра: оно сразу показывает, что именно осложняет вашу ситуацию.

Как читать заключение

В выписках степень часто пишут римскими цифрами и сокращают шкалу как S-M или Спецлер-Мартин. Запись «АВМ левой височной доли, S-M III» означает: клубок в левой височной доле, суммарно три балла.

Иногда встречается классификация Спетцлера-Понса, где степени объединены в три класса: А — это I и II степень, В — третья, С — четвёртая и пятая. Она упрощает обсуждение тактики.

Главное

Две разные ситуации

С точки зрения врача это почти два разных заболевания.

Разорвавшаяся АВМ уже доказала, что способна кровоточить. Вопрос о том, случится ли это, снят. Обсуждают другое: когда и как её выключить из кровотока.

При неразорвавшейся АВМ речь идёт о вероятности. Здесь взвешивают риск, растянутый на десятилетия, против риска вмешательства, который наступает сразу.

Насколько отличается риск

Накопленный риск кровоизлияния после постановки диагноза составляет примерно 16% за 10 лет и 29% за 20 лет.

Если кровоизлияние уже было, те же показатели выше: около 35% за 10 лет и около 45% за 20 лет.

Разница почти двукратная, и именно она объясняет, почему после разрыва врачи настойчивее предлагают лечение.

Как выглядят эти группы на практике

Наш опыт даёт представление о том, кто попадает в каждую группу.

Среди пациентов, оперированных после кровоизлияния, средний возраст составил 36 лет, а АВМ первой и второй степени встречались у 82%. То есть после разрыва оперируют преимущественно относительно простые АВМ у молодых людей.

Среди оперированных без разрыва средний возраст был 33,5 года. Поводом для операции чаще всего служили не риски вообще, а конкретные симптомы: приступы у 62%, тяжёлые головные боли у 31%. Полностью бессимптомными были лишь 5%.

Обратите внимание: без разрыва оперируют в основном не потому, что боятся будущего кровоизлияния, а потому, что болезнь уже мешает жить.

Разные результаты лечения

Результаты в двух группах тоже различаются.

После операций при разорвавшихся АВМ 82,5% пациентов выписаны без неврологических нарушений или с минимальными нарушениями, летальность составила 0,6%.

После операций при АВМ без разрыва этот показатель составил 93,1%, тяжёлых неврологических исходов не было, летальность 1,3%.

Разница объясняется исходным состоянием. Пациент после кровоизлияния приходит на операцию уже с последствиями разрыва, и часть дефицита связана не с вмешательством, а с самим заболеванием.

Спор вокруг неразорвавшихся АВМ

Единственное завершённое рандомизированное исследование на эту тему называется ARUBA. В нём сравнили активное лечение и наблюдение у пациентов с АВМ без разрыва. По его результатам риск кровоизлияния и смерти при активной тактике оказался почти втрое выше, чем при наблюдении.

Эти данные заставили пересмотреть подход к профилактическим вмешательствам. Но последующий разбор выявил в исследовании существенные слабости: небольшой объём выборки, вопросы к отбору пациентов и к интерпретации данных. Разные методы лечения между собой в нём не сравнивались, а срок наблюдения был короче, чем горизонт риска у молодого человека.

Поэтому сегодня ARUBA считают аргументом за осторожность, но не запретом. Это тот случай, когда честный ответ звучит так: вопрос не решён окончательно.

С другой стороны, появились данные о последствиях массового отказа от лечения. По анализу национальной статистики госпитализаций в США, после публикации ARUBA доля разорвавшихся АВМ выросла с 13,3 до 34,4%, а госпитальная летальность с 2,0 до 7,6%.

Что это значит для вас

Если кровоизлияние было, обсуждайте не «нужно ли лечить», а «каким методом и когда». Вопрос о выключении АВМ из кровотока при этом обычно стоит остро.

Если разрыва не было, у вас есть время. Взвешенное решение здесь важнее быстрого. Имеет смысл получить второе мнение и обсудить все варианты, включая наблюдение.

Отдельно уточните, нет ли у вас следов немого кровоизлияния. Формально такая АВМ считается неразорвавшейся, но по сути сосуд уже кровоточил, и это меняет оценку.

Главное

Что стоит на весах

На одной чаше риск естественного течения: 2–4% кровоизлияния в год, около 29% за 20 лет. Он накапливается медленно, но не прекращается.

На другой риск лечения. У микрохирургии он сосредоточен вокруг операции и первых недель. У радиохирургии растянут на 2–3 года ожидания, пока сосуды закрываются. У эмболизации возникает при каждом этапе.

Ключевая мысль: у этих рисков разный срок. Именно поэтому возраст так важен. Молодому человеку с сорока годами впереди накопленный риск наблюдения угрожает больше, чем однократный риск операции. Для пожилого пациента расклад может быть обратным.

Какие данные собирает врач

Сначала уточняют историю: было ли кровоизлияние, в том числе немое, есть ли приступы, очаговые симптомы, головная боль, изменения работоспособности. Отдельно проверяют, действительно ли жалобы связаны с АВМ. Затем по МРТ и КТ-ангиографии описывают размер и компактность узла, его связь с важными зонами, питающие артерии, поверхностный или глубокий отток, сужения вен и связанные аневризмы.

И наконец учитывают вас: возраст, сопутствующие болезни, работу, планы, готовность жить с неопределённостью или, наоборот, желание закрыть вопрос.

Как выбирают между методами

Метод	Когда его обсуждают
Микрохирургия	Обсуждают при компактной и доступной АВМ, чаще I–II степени. Главное преимущество: узел удаляется сразу, и результат можно подтвердить контрольным исследованием.
Радиохирургия	Подходит для небольших узлов и труднодоступных мест, если можно ждать. Полная облитерация достигается примерно у 83% пациентов, в среднем за 35 месяцев.
Эмболизация	Обычно не самостоятельный метод, а подготовка. Закрывает аневризму, фистулу или глубокую питающую ветвь перед операцией или облучением.
Наблюдение	Тактика с планом контроля. Выбирают при высокой степени, при малых симптомах или когда риск вмешательства превышает ожидаемую пользу.

Это ориентиры. Одна анатомическая деталь может сделать конкретный метод невозможным или, наоборот, особенно уместным.

Что означает активное наблюдение

Наблюдение не значит, что о диагнозе забыли. У него есть содержание:

• зафиксированы исходные симптомы и снимки, чтобы было с чем сравнивать;
• определена периодичность контрольной МРТ;
• вы знаете, при каких признаках обращаться вне плана;
• лечат сопутствующие состояния: эпилепсию, головную боль, повышенное давление;
• план пересматривают при изменении ситуации.

Пересмотр нужен при новом кровоизлиянии, изменении симптомов, выявлении аневризмы или изменении сосудистой картины. Он не обязательно ведёт к операции, но не даёт решению устареть незаметно.

О чём спросить на консультации

Хороший разговор заканчивается не названием метода, а понятным сравнением вариантов. Попросите зафиксировать цель лечения, вероятность полного закрытия, основные осложнения, сроки контроля и план на случай остатка.

Если мнения врачей расходятся

Расхождения во мнениях встречаются часто. Разные центры владеют разными методами, и специалист склонен предлагать то, что делает лучше всего.

Полезно получить мнение центра, где доступны все основные методы: микрохирургия, эмболизация и радиохирургия. Там сравнение будет менее пристрастным.

Вы вправе услышать не только предпочтение врача, но и аргументы против альтернатив.

Про повседневную жизнь

Общие запреты на работу, физическую активность, поездки или беременность без учёта вашей ситуации могут ограничить жизнь без пользы для здоровья.

Эти вопросы стоит обсуждать отдельно и предметно, а не принимать на веру универсальные советы из интернета.

Главное

Этап первый: находка

Есть два разных начала.

Экстренное: кровоизлияние, скорая, КТ в приёмном отделении. Здесь всё происходит быстро и решения принимают за вас, потому что времени на обсуждение нет.

Плановое: МРТ по поводу головной боли, приступа или вовсе по другому вопросу, и в заключении неожиданно появляется слово «мальформация». Здесь спешить не нужно.

Если находка плановая, первое, что стоит сделать, — не принимать заключение как окончательный диагноз. Формулировки в описании МРТ бывают предположительными, и тип сосудистого образования требует уточнения.

Этап второй: подтверждение и уточнение

Задача этого этапа — понять, что именно у вас и как оно устроено. Обычно нужны МРТ высокого разрешения с сосудистыми режимами и режимами, чувствительными к следам крови, и КТ-ангиография. Их данные можно совместить в одну трёхмерную модель. Прямую церебральную ангиографию назначают в отдельных случаях.

Занимает это от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от доступности исследований.

Сохраняйте все снимки в исходном виде, на дисках или флешке. Заключения без изображений почти бесполезны при обращении в другой центр.

Этап третий: обсуждение тактики

Решение по АВМ принимают не единолично. В обсуждении обычно участвуют сосудистый нейрохирург, эндоваскулярный специалист, радиохирург и специалист по лучевой диагностике.

Ваша роль здесь не пассивная. Вы приносите то, чего нет в снимках: свои приоритеты, страхи, планы, отношение к неопределённости.

Это подходящий момент для второго мнения, если предложенный план вызывает сомнения. При АВМ без разрыва несколько недель на размышление ничего не меняют в прогнозе.

Этап четвёртый: лечение

Здесь сроки зависят от метода.

Метод	Сроки
Микрохирургия	Госпитализация примерно на 10–14 дней. Результат подтверждают контрольным сосудистым исследованием.
Эмболизация	Один сеанс занимает несколько часов, госпитализация короткая. Между сеансами интервал 4–6 недель, всего сеансов может быть несколько.
Радиохирургия	Чаще всего облучение проводят за один день. Но результат развивается медленно: в среднем 35 месяцев до полного закрытия.
Комбинированное лечение	Складывается из этапов, общий срок может составить от нескольких месяцев до трёх лет.

Этап пятый: контроль

Удаление видимого узла ещё не равно доказанному излечению. Результат обязательно подтверждают сосудистым исследованием.

После микрохирургии контрольное сосудистое исследование выполняют в ближайшем периоде. После радиохирургии контроль растянут: МРТ каждые полгода или год, а окончательное подтверждение закрытия получают через 2–3 года.

Если остаётся работающая часть АВМ, обсуждают следующий шаг: повторную операцию, радиохирургию или наблюдение.

У детей контрольное сосудистое исследование в отдалённом периоде рекомендуют всем оперированным, потому что у растущего организма возможно повторное формирование шунтов.

Сколько всё это длится

От находки до подтверждённого результата при микрохирургии обычно проходит от нескольких месяцев до года.

При радиохирургии путь длиннее: три года и больше, потому что нужно дождаться закрытия сосудов и подтвердить его.

Долгое ожидание изматывает. Это нормальная реакция, и о ней стоит говорить с врачом: тревога и подавленность в этот период встречаются часто и поддаются помощи.

Что делать вам на каждом этапе

Главное