Лечение

Как это устроено

Через прокол артерии, обычно в паху, вводят катетер и по сосудам доводят его до головы. Дальше по нему проводят очень тонкий микрокатетер прямо в сосуд, питающий АВМ. Через микрокатетер вводят вещество, которое застывает внутри сосуда и перекрывает кровоток. Разреза на голове при этом нет, черепную коробку не вскрывают.

Всё происходит под рентгеновским контролем: врач видит на экране, куда идёт катетер и как распределяется вещество.

Чем закрывают сосуды

Основных вариантов два.

Клеевые композиции застывают при контакте с кровью почти мгновенно. Работать с ними нужно очень быстро и точно.

Неадгезивные вещества на основе полимеров застывают медленнее и позволяют вводить состав дольше, лучше заполняя клубок. Их применяют чаще.

Кроме того, используют микроспирали, обычно для закрытия аневризм, связанных с АВМ.

Зачем её делают

У эмболизации несколько разных задач, и от задачи зависит всё остальное: сколько сеансов, какая цель, какой результат считать успехом.

Задача	В чём она состоит
Подготовка к операции	Самая частая цель. Закрывают глубокие и труднодоступные питающие артерии, до которых хирургу сложно добраться. Операция становится безопаснее, кровопотеря меньше.
Подготовка к облучению	Уменьшают объём узла, чтобы он попал в размеры, при которых радиохирургия эффективна.
Закрытие опасного компонента	Прицельно выключают аневризму или фистулу, которая стала источником кровоизлияния.
Паллиативная задача	Уменьшают сброс крови, чтобы облегчить конкретный симптом, когда полное излечение недостижимо.

Полное закрытие АВМ только эмболизацией возможно, но нечасто и обычно при простом строении: небольшой узел с одной-двумя питающими артериями.

Почему её редко используют в одиночку

Проблема в том, что закрыть надо не питающие артерии, а сам клубок. Если перекрыть только артерии, кровоток к узлу восстановится по обходным путям, а вещество уже не сможет туда попасть при повторной попытке.

Кроме того, неполное закрытие может открыть коллатерали и запустить рост новых сосудов в глубине АВМ. Тогда следующая попытка окажется сложнее предыдущей.

Поэтому частичное уменьшение узла без ясного дальнейшего плана нельзя считать излечением. Если вам предлагают эмболизацию, спросите прямо: это самостоятельное лечение или этап, и что планируется дальше.

Что чувствует пациент

Процедуру часто выполняют под общей анестезией, реже под местной. Сосуды мозга не имеют болевых окончаний, поэтому само введение вещества не болит.

После процедуры нужно несколько часов полежать неподвижно, чтобы место прокола артерии зажило. Возможен синяк в паху.

Госпитализация обычно короткая, несколько дней. Головная боль в первые сутки после эмболизации встречается часто и связана с перестройкой кровотока.

Кто это делает

Эмболизацией занимаются эндоваскулярные нейрохирурги. Это отдельная специальность внутри нейрохирургии.

Результат сильно зависит от опыта: и от опыта конкретного врача, и от того, сколько таких вмешательств выполняют в центре за год. Об этом уместно спросить.

Главное

Подготовка

Перед процедурой выполняют анализы крови, оценивают свёртываемость и работу почек, поскольку контрастное вещество выводится почками.

Обязательно сообщите врачу о:

• аллергии, особенно на йод и контрастные вещества;
• заболеваниях почек;
• всех принимаемых лекарствах, особенно разжижающих кровь;
• беременности или её возможности.

Накануне обычно нельзя есть с вечера. Место в паху бреют. Врач-анестезиолог осматривает вас и обсуждает вид обезболивания.

Как всё происходит

1. Вас укладывают на стол в ангиографической операционной. Она похожа на рентгеновский кабинет с большой аппаратурой вокруг стола.
2. Дают наркоз или обезболивают место прокола, если процедура под местной анестезией.
3. Прокалывают бедренную артерию в паху, реже лучевую на запястье, и устанавливают короткую трубку-проводник.
4. Через неё проводят катетер по сосудам до артерий головы. Вы этого не чувствуете: сосуды изнутри не имеют болевых окончаний.
5. Вводят контраст и делают снимки, чтобы уточнить анатомию именно сегодня.
6. Проводят микрокатетер в нужный питающий сосуд и вводят эмболизирующее вещество под постоянным рентгеновским контролем.
7. Делают контрольные снимки, извлекают катетеры, прижимают место прокола.

Сколько это длится

От часа до нескольких часов, в зависимости от сложности анатомии и объёма запланированной работы.

Точное время предсказать трудно. Если вмешательство идёт дольше ожидаемого, чаще всего это означает кропотливую работу.

Сразу после

Первые несколько часов нужно лежать, не сгибая ногу со стороны прокола. Это неудобно, но необходимо: артерия должна надёжно закрыться.

На место прокола накладывают давящую повязку. Синяк и уплотнение в паху обычны и проходят за одну-две недели.

Медсёстры регулярно проверяют пульс на ноге и состояние повязки. Если появилась боль в паху, нарастающая припухлость или нога стала холодной, сразу скажите об этом.

Что вы можете почувствовать

Головная боль в первые сутки встречается часто. Она связана с изменением кровотока после закрытия части сосудов и обычно снимается обезболивающими.

Возможна тошнота после наркоза, слабость, сонливость. Это нормальные явления первых суток.

Иногда после эмболизации временно усиливаются симптомы, которые были раньше. Об этом врач обычно предупреждает заранее.

На что обращать внимание

Выписка и дальше

Обычно выписывают через несколько дней. В течение недели-двух не рекомендуют поднимать тяжести и заниматься спортом, чтобы место прокола зажило.

Уточните перед выпиской: когда следующий сеанс, если планируется, когда контрольное исследование, какие ограничения и на какой срок, к кому обращаться при вопросах.

Главное

В чём проблема

Мозг вокруг АВМ годами живёт в необычных условиях. Часть крови уходила через шунт, соседние участки получали её меньше, и сосуды в этой зоне приспособились: они постоянно расширены и частично утратили способность сужаться в ответ на приток.

Когда шунт резко закрывают, кровь, которая через него уходила, немедленно перенаправляется в эти сосуды. Они получают полноценное давление, к которому отвыкли, и не могут его отрегулировать.

Результатом может стать отёк или кровоизлияние в раннем периоде после вмешательства. Это состояние называют синдромом прорыва перфузионного давления.

Как решают эту проблему

Ответ простой: не спешить. Кровоток меняют небольшими порциями, давая мозгу время перестроиться между этапами.

По данным исследований, закрытие более 25% объёма узла за один сеанс повышает риск неврологических осложнений и кровоизлияния. Многие специалисты стараются не превышать трети объёма за одну сессию.

Стандартный интервал между сеансами составляет 4–6 недель. За это время успевают развиться обходные пути микроциркуляции, а венозный отток от оставшейся части узла нормализуется.

Что даёт этапность

• мозг вокруг АВМ постепенно приспосабливается к новому кровотоку;
• снижается риск отёка и кровоизлияния после последующей операции;
• успевают развиться коллатерали микроциркуляторного русла;
• легче отличить сосуды, питающие АВМ, от транзитных артерий, которые проходят рядом и кровоснабжают нормальный мозг.

Последний пункт особенно важен при больших АВМ: закрытие транзитной артерии по ошибке приведёт к ишемии здорового участка мозга.

Сколько сеансов понадобится

Это зависит от размера узла, числа питающих артерий и поставленной цели. При подготовке к операции часто хватает одного-двух сеансов. При больших АВМ их может быть больше.

Общий срок при нескольких сеансах растягивается на несколько месяцев. Так идёт нормальное лечение.

Опасность переусердствовать

Цель эмболизации перед операцией — закрыть то, что мешает хирургу, а не максимальный объём узла.

Если эмболизация планируется перед операцией, полезно, чтобы эндоваскулярный специалист и хирург обсудили план вместе.

Что от вас требуется в этот период

Между сеансами вы находитесь дома и живёте обычной жизнью. АВМ в этот период остаётся частично работающей, поэтому все правила поведения при неразорвавшейся АВМ сохраняются.

При появлении новых симптомов не ждите следующего планового сеанса, обращайтесь сразу.

Уточните перед выпиской, есть ли на этот период ограничения по нагрузке и приёму лекарств.

Главное

Что метод может

Главная сила эмболизации в том, что она добирается туда, куда хирургу трудно подойти. Глубокие питающие артерии, идущие к АВМ снизу или из глубины мозга, для катетера доступны, а для скальпеля почти нет.

Когда до операции закрыто более 75% объёма узла, работа хирурга заметно упрощается: выделение поверхностных участков идёт легче, глубокие сосуды под контролем, кровопотеря меньше.

Эмболизация до 50% объёма на ход операции практически не влияет. В таких случаях смысл имеет только целенаправленное закрытие глубоких труднодоступных сосудов.

Отдельная сильная сторона — прицельное закрытие аневризмы или фистулы, ставшей источником кровоизлияния. Это может решить самую острую проблему, даже если сама АВМ пока остаётся.

Чего метод не может

Надёжно излечить большинство АВМ в одиночку. Полное закрытие достигается нечасто и обычно при простом строении узла.

Дать быструю гарантию. Даже после успешного закрытия части сосудов остаётся вопрос о том, что делать с остальным.

Важно и то, что частично эмболизированная АВМ остаётся АВМ. Она сохраняет риск кровоизлияния, пока шунт работает хотя бы частично.

Какие бывают осложнения

Осложнения делят на три группы.

Группа	Что это
Геморрагические	Кровоизлияние из АВМ или связанной аневризмы во время или вскоре после процедуры. Встречаются реже ишемических, но чаще приводят к тяжёлым последствиям.
Ишемические	Закрытие сосуда, питающего нормальный мозг: миграция вещества не туда, тромбоэмболия. По данным одной из серий, доля таких осложнений около 8,8%.
Технические	Приклеивание или обрыв катетера, повреждение стенки артерии. Встречаются нечасто, но могут потребовать экстренной операции.

Кроме того, есть риски, связанные с наркозом и с самой пункцией артерии: гематома в месте прокола, ложная аневризма.

Цифры риска

Общая частота осложнений по разным сериям варьирует от 2 до 20%. Такой разброс объясняется тем, что серии различались по сложности АВМ, стратегии эмболизации и опыту центров.

Летальность при предоперационной эмболизации оценивают в 0,3–2%.

В крупном обзоре 137 работ, охвативших почти 14 тысяч пациентов, риск стойкого неврологического дефицита или смерти после эндоваскулярного лечения составил 6,6%, а риск кровоизлияния после него — 1,7%. Важная деталь: от более старых публикаций к более новым эти показатели снижались, то есть метод становится безопаснее.

В серии из 201 пациента, которым выполнили 339 сеансов предоперационной эмболизации, стойкий дефицит развился у 9%, летальность составила 2%.

Как эмболизация влияет на симптомы

Данные о влиянии на приступы и головную боль неоднозначны. Наиболее эффективным способом справиться с приступами остаётся полное удаление АВМ: оно помогает в 77–100% случаев. Эмболизация и комбинированные схемы уступают ему заметно.

О чём спросить перед эмболизацией

Главное

Что нужно сделать до операции

Обследование делится на две части: изучение самой АВМ и оценка вашего общего состояния.

По АВМ нужны свежая МРТ высокого разрешения и КТ-ангиография. Их данные совмещают в одну трёхмерную модель: так видно и сосудистую анатомию, и её отношение к тканям мозга. КТ-ангиография перед операцией обязательна. Если снимки старше нескольких месяцев, их повторяют: анатомия должна быть актуальной на день операции.

По общему состоянию: анализы крови, свёртываемость, группа крови, ЭКГ, рентген грудной клетки, осмотр терапевта и анестезиолога. При сопутствующих заболеваниях могут понадобиться консультации других специалистов.

Планирование операции

Хирург заранее продумывает доступ: где сделать разрез, как подойти к узлу с наименьшим повреждением мозга, с какой стороны начинать выключение питающих артерий.

При глубоком расположении АВМ используют нейронавигацию. Перед операцией выполняют специальную МРТ или КТ, по которой компьютер строит трёхмерную модель. Во время операции система показывает хирургу положение инструмента относительно этой модели.

Если АВМ расположена рядом с речевыми или двигательными зонами, могут понадобиться функциональная МРТ и трактография. Они показывают, где именно проходят важные проводящие пути.

Разговор об операции

Перед вмешательством хирург обязан объяснить вам цель, ход операции, ожидаемый результат и возможные осложнения. Разговор важнее подписи под документом.

Спросите конкретно про свой случай, а не про средние цифры:

Если после разговора остались непонятные места, попросите объяснить ещё раз. Это нормально.

Лекарства

Обязательно сообщите обо всех препаратах, которые принимаете, включая безрецептурные и растительные.

Особое внимание к средствам, влияющим на свёртываемость крови: аспирину, антикоагулянтам, некоторым обезболивающим. Их обычно отменяют заранее, но только по указанию врача.

Противосудорожные препараты, наоборот, как правило продолжают принимать. Резкая самостоятельная отмена может спровоцировать приступ.

Ничего не отменяйте и не начинайте самостоятельно.

Накануне

С вечера нельзя есть, обычно после полуночи нельзя и пить. Анестезиолог уточнит точное время.

Волосы сбривают не полностью, а узкой полосой по линии разреза, и обычно уже в операционной. Многие пациенты волнуются об этом больше, чем о самой операции.

Вечером обычно дают препарат для сна.

Снимите украшения, контактные линзы, съёмные протезы. Лак с ногтей лучше удалить: он мешает работе датчика насыщения крови кислородом.

Что взять в больницу

• все снимки на дисках и заключения предыдущих исследований;
• выписки из прежних госпитализаций;
• список лекарств с дозировками;
• документы, полис, направление;
• удобную одежду, тапочки, средства гигиены;
• зарядное устройство, книгу или планшет: свободного времени будет много.

Что можно сделать заранее

Бросить курить хотя бы за несколько недель. Курение ухудшает заживление и повышает риск лёгочных осложнений после наркоза.

Пролечить очаги инфекции: зубы, гайморит, инфекции мочевых путей. Плановую операцию при активной инфекции обычно откладывают.

Если есть повышенное давление, добиться его контроля вместе с терапевтом.

Договориться о помощи дома на первые недели после выписки. Это практичнее, чем кажется: усталость после такой операции держится дольше, чем ожидают.

Про страх

Тревога перед операцией на мозге естественна, и её не надо стыдиться или скрывать от врачей.

Помогает конкретика: понимание, что и зачем будет сделано, снижает тревогу лучше общих утешений. Если тревога мешает спать и жить, скажите об этом. Это решаемо.

Главное

Наркоз

Операцию выполняют под общей анестезией. Вы засыпаете в операционной и просыпаетесь, когда всё закончено. Ничего из происходящего вы не почувствуете и не запомните.

Анестезиолог находится рядом всю операцию и контролирует дыхание, давление и работу сердца. При операциях на АВМ давление держат в определённых границах: это часть защиты мозга.

Просыпание обычно происходит в операционной или сразу после перевода в реанимацию. Первые ощущения — сухость во рту, слабость, иногда тошнота.

Что делает хирург

Если описать операцию простыми словами, она состоит из четырёх шагов.

1. Доступ. Делают разрез на коже головы и временно снимают участок кости черепа. По окончании операции его ставят обратно и закрепляют.
2. Поиск и отключение питающих артерий. Хирург находит сосуды, которые приносят кровь к АВМ, и последовательно их выключает. Каждый раз он проверяет, идёт ли этот сосуд к самой АВМ или проходит мимо, к здоровому мозгу.
3. Отделение клубка. Узел отделяют от окружающей ткани по естественной границе. Работа идёт под микроскопом с большим увеличением, миллиметр за миллиметром.
4. Пересечение вены и удаление. В самую последнюю очередь пересекают вену, по которой кровь уходила от АВМ, и удаляют узел целиком.

Почему вену пересекают последней

Это главное правило операции, и оно объясняется просто.

Пока к АВМ поступает кровь, ей нужен выход. Если закрыть вену раньше времени, кровь будет продолжать входить в клубок, но перестанет выходить. Давление внутри резко вырастет, и сосуды могут разорваться прямо на операционном столе.

Поэтому порядок всегда один: сначала перекрыть приток, потом убрать отток. Когда питающие артерии выключены, вена сама меняется: темнеет и спадается. Это признак того, что приток прекращён.

Сколько это длится

От трёх до восьми часов, при сложных АВМ дольше. Точное время предсказать невозможно.

Родственникам стоит знать заранее: долгая операция не означает, что что-то пошло не так. Чаще она означает, что хирург работает медленно и осторожно там, где нельзя торопиться.

Сразу после операции

Первые сутки обычно проходят в отделении реанимации. Так делают всегда.

Там за вами непрерывно наблюдают: контролируют сознание, движения в конечностях, речь, давление. Часто выполняют контрольную КТ, чтобы убедиться, что в зоне операции нет кровоизлияния.

Что вы, скорее всего, почувствуете: головную боль, слабость, сонливость, отёк лица и век, особенно вокруг глаза со стороны операции. Всё это ожидаемо и проходит за несколько дней.

В вене будут стоять катетеры, возможно, останется дренаж в области раны. Их убирают в первые дни.

Дальнейшие дни в больнице

Со второго-третьего дня обычно переводят в обычную палату и начинают поднимать. Вставать помогают: после наркоза и долгого лежания может кружиться голова.

Швы снимают примерно на 7–10 сутки. Иногда используют рассасывающийся материал, тогда снимать нечего.

Если есть неврологические нарушения, с первых дней подключают реабилитацию: занятия с логопедом, инструктором лечебной физкультуры.

Общая госпитализация обычно составляет 10–14 дней.

Как проверяют результат

Удаление видимого узла ещё не равно доказанному излечению. Небольшой оставшийся фрагмент может продолжать кровоснабжаться и представлять опасность.

Поэтому результат подтверждают сосудистым исследованием: либо прямо во время операции, либо в ближайшие дни после неё.

Если находят остаток, обсуждают следующий шаг: повторную операцию, радиохирургию или наблюдение. Остатки узла после операции выявляют редко.

Что важно знать заранее

Главное

Что меняет расположение

Три вещи. Во-первых, путь к узлу: лежит он на поверхности или в глубине. Во-вторых, какие важные структуры окажутся рядом. В-третьих, куда уходит венозная кровь и насколько доступны эти вены.

Хирург планирует доступ так, чтобы пройти через наименее значимую ткань. Иногда более длинный путь оказывается более безопасным.

Поверхностные АВМ полушарий

Самая частая и в целом наиболее благоприятная ситуация. По нашим данным, при разорвавшихся АВМ чаще всего встречались височная и лобная доли.

Клубок лежит близко к поверхности, доступ к нему прямой, отток обычно поверхностный. Такие АВМ чаще относятся к I и II степени.

Доступ к таким АВМ обычно несложен. Решающим оказывается расстояние от узла до функционально значимых зон.

Затылочная область и зрение

Это отдельный разговор, потому что риск здесь предсказуем и высок.

По данным нашей клиники, дефекты полей зрения после операции возникали:

• в 100% случаев при АВМ в медиобазальных отделах височной доли и в затылочно-височной области;
• в 92% при расположении на стыке затылочной и теменной долей;
• в 86% при АВМ затылочной доли;
• в 25% при других отделах височной доли.

Речь идёт о выпадении части поля зрения, обычно одноимённой половины или четверти. Человек при этом видит, но перестаёт замечать объекты с одной стороны.

Такое нарушение мешает водить машину и требует привыкания, но большинство пациентов приспосабливаются. Важно, чтобы вы знали об этом до операции, а не узнали после.

АВМ мозжечка и задней черепной ямки

Здесь другая особенность: такие АВМ почти всегда заявляют о себе кровоизлиянием. Головные боли и приступы для них нехарактерны, поэтому иных вариантов проявления практически нет.

Пространство в задней черепной ямке невелико, и гематома быстро приводит к тяжёлому состоянию. Поэтому при кровоизлиянии здесь чаще требуется экстренное вмешательство.

Риски связаны с близостью ствола мозга и структур, отвечающих за глотание, равновесие и координацию.

Глубинные АВМ

Самая сложная группа. Узел лежит в области подкорковых узлов, таламуса, мозолистого тела или рядом с желудочками.

Трудностей несколько сразу: длинный путь к узлу через ткань мозга, соседство с важнейшими структурами, глубокий венозный отток, к которому сложно подойти.

Для таких АВМ чаще обсуждают радиохирургию или комбинированное лечение, а не изолированное удаление. Если операция всё же выбрана, планирование доступа занимает особое место.

Речевые и двигательные зоны

При расположении АВМ рядом с речевыми или двигательными областями до операции выполняют функциональную МРТ и трактографию: они показывают, где именно проходят важные пути.

Во время операции может применяться нейрофизиологический контроль: непрерывное отслеживание проведения нервных импульсов, которое предупреждает хирурга о риске повреждения.

Обсудите заранее, применяются ли эти методы в вашем случае.

Что из этого следует для вас

Спросите у хирурга не «опасна ли операция», а «какая именно функция под угрозой в моём случае и с какой вероятностью».

Ответ на второй вопрос гораздо полезнее. Он позволяет заранее понять, к чему готовиться, и решить, приемлем ли для вас такой размен.

Главное

Результаты в цифрах

Приводим данные нашей клиники, чтобы вы понимали порядок величин. Исходы оценивали при выписке.

Группа	Результаты
Разорвавшиеся АВМ	При выписке без неврологических нарушений или с минимальными нарушениями — 82,5% пациентов. Состояние не изменилось по сравнению с дооперационным у 70,5%, улучшилось у 5,9%, ухудшилось у 23,6%. Летальность 0,6%.
АВМ без разрыва	При выписке без неврологических нарушений или с минимальными нарушениями — 93,1% пациентов, с умеренными — 5,6%. Тяжёлых неврологических исходов не было. Летальность 1,3%.

Обратите внимание на строку «ухудшилось». Она не означает тяжёлую инвалидность: чаще речь о выпадении поля зрения или об умеренном нарастании уже имевшихся нарушений.

Какие бывают осложнения

Самое частое — нарушение полей зрения. В нашей серии оно составило почти две трети всех осложнений. Его вероятность напрямую зависит от локализации АВМ и подробно разобрана в статье о расположении.

Другие возможные осложнения:

• новый неврологический дефицит: слабость, нарушение речи или чувствительности;
• кровотечение в зоне операции, иногда требующее повторного вмешательства;
• отёк мозга в раннем периоде;
• эпилептические приступы;
• инфекция раны;
• осложнения, связанные с наркозом.

В отдельных случаях операция сопровождалась массивной кровопотерей более полутора литров. На исход это не повлияло, но объясняет, почему для больших АВМ важна предварительная эмболизация.

Повторные вмешательства

Иногда требуется вернуться в операционную. В нашей серии это понадобилось трём пациентам: двум для удаления гематомы в области операции, одному для закрытия аневризмы, не выявленной до вмешательства.

Это редкие ситуации, но их возможность стоит обсудить заранее, чтобы повторное вмешательство не стало неожиданностью.

Как контролируют результат

Здесь есть принципиальный момент. Хирург видит, что удалил узел целиком. Но глазом невозможно исключить, что где-то остался небольшой фрагмент, продолжающий получать кровь.

Поэтому результат подтверждают сосудистым исследованием во время операции или в ближайшие дни после неё.

Если вам говорят, что АВМ удалена, спросите, чем это подтверждено и когда.

Что считается успехом

Успех — это полное прекращение кровотока через АВМ, подтверждённое исследованием, при сохранении приемлемого качества жизни.

Оба условия важны. Полное удаление ценой тяжёлого дефицита не считается хорошим результатом, и именно поэтому при АВМ высоких степеней от операции часто воздерживаются.

Иногда операцию сознательно завершают неполно. В нашей серии у четырёх пациентов с АВМ функционально важных зон ограничились выключением питающих артерий или коагуляцией клубка, чтобы не повредить критические структуры.

Что дальше

После подтверждённого полного удаления АВМ риск кровоизлияния из неё исчезает. При этом примерно через год обычно выполняют отсроченное контрольное исследование, чаще КТ-ангиографию: со временем могут открыться коллатерали, которые раньше не были видны.

Наблюдение после этого нужно уже по другим поводам: контроль эпилепсии, если она была, восстановление утраченных функций, наблюдение за оставшимися аневризмами.

У детей контрольное исследование в отдалённом периоде рекомендуют всем оперированным: у растущего организма возможно повторное формирование шунтов.

Главное

Две разные задачи

При кровоизлиянии перед врачами стоят две задачи, и их важно не смешивать.

Первая — спасти жизнь прямо сейчас. Большая гематома сдавливает мозг и повышает внутричерепное давление. Её удаление может быть экстренным.

Вторая — устранить причину, то есть саму АВМ, чтобы не было повторного кровоизлияния. Эта задача важна, но не всегда срочна.

Иногда обе решают в одну операцию, иногда разносят по времени.

Когда оперируют экстренно

Показанием служит угрожающее состояние: большая гематома со смещением структур мозга, нарастающее угнетение сознания, гематома в задней черепной ямке, где даже небольшой объём быстро становится критическим.

В такой ситуации цель одна — снять сдавление мозга. Вопрос об удалении самой АВМ решают по обстоятельствам: если она небольшая, доступная и хорошо видна, её убирают сразу. Если сложная или её анатомия неясна, ограничиваются удалением гематомы.

В экстренной ситуации чаще выполняют КТ-ангиографию: она быстрее и даёт достаточно информации.

Почему операцию часто откладывают

Если состояние стабильно и гематома не угрожает, удаление АВМ разумнее отложить на несколько недель. Причин несколько.

• В остром периоде ткань мозга отёчна, границы между клубком и нормальным мозгом различимы хуже.
• Кровь мешает работать и ухудшает качество сосудистого исследования: часть сосудов не заполняется.
• Через несколько недель гематома частично рассасывается и иногда формирует полость, которая облегчает подход к узлу.
• Есть время на полноценное обследование и планирование.

Такой период называют холодным. Обычно это несколько недель после кровоизлияния.

Есть ли риск в ожидании

Ранние повторные кровоизлияния, в течение первого месяца, при АВМ нехарактерны. Этим АВМ отличается от аневризм, где риск повторного разрыва в первые дни очень высок.

Это и позволяет отложить операцию. Но риск не нулевой, и решение о сроках всегда индивидуально.

Отдельного внимания требует ситуация, когда источником кровоизлияния была аневризма. Здесь ждать опаснее: аневризмы склонны к раннему повторному разрыву, и их обычно закрывают срочно.

Что происходит в период ожидания

Вы находитесь под наблюдением: в стационаре или, при стабильном состоянии, дома.

В это время лечат последствия кровоизлияния: контролируют давление, при необходимости назначают противосудорожные препараты, начинают реабилитацию.

Реабилитацию не откладывают до операции. Чем раньше начаты занятия при нарушениях движений или речи, тем лучше результат.

Одновременно завершают обследование и планируют вмешательство.

Результаты

По данным нашей клиники, после операций по поводу разорвавшихся АВМ 82,5% пациентов выписаны без неврологических нарушений или с минимальными нарушениями, летальность составила 0,6%.

У большинства пациентов состояние после операции не изменилось по сравнению с дооперационным. Улучшение отмечено у 5,9%, ухудшение у 23,6%, чаще умеренное.

Часть неврологических нарушений в этой группе вызвана самим кровоизлиянием. Операция устраняет причину будущих кровоизлияний, но не отменяет последствий уже случившегося.

Что спросить у врача

Главное

Главный вопрос этой ситуации

При разорвавшейся АВМ логика ясна: кровоизлияние уже было, и его надо предотвратить в будущем.

Без разрыва всё сложнее. Человек может чувствовать себя хорошо, а ему предлагают операцию на мозге. Естественный вопрос: зачем сейчас, если ничего не случилось.

Ответ зависит от того, что именно вы получаете взамен риска.

Кого оперируют на самом деле

Наши данные по 160 пациентам, оперированным без разрыва, показывают реальную картину:

• эпилептические приступы были у 99 человек, то есть у 61,9%;
• головные боли у 49 человек, 30,6%;
• преходящие нарушения кровообращения у 4 человек, 2,5%;
• полностью бессимптомными были 8 человек, 5%.

То есть в девятнадцати случаях из двадцати оперировали не «на всякий случай», а потому что симптомы уже снижали качество жизни.

Все бессимптомные АВМ в этой группе относились к I и II степени, то есть к самым простым для удаления.

Какие критерии учитывают

На практике для операции при АВМ без разрыва принимают во внимание:

1. Степень I–III по шкале Спетцлера-Мартина.
2. Выраженные симптомы, снижающие качество жизни.
3. Молодой возраст, обычно до 40 лет, когда впереди много лет накопления риска.

Отдельные пациенты с АВМ IV степени тоже могут быть кандидатами, если у них есть приступы, не поддающиеся лекарствам, или сильная головная боль, которую не удаётся снять.

Ради чего идут на операцию

Первая цель — избавиться от приступов. Здесь удаление АВМ работает лучше других методов: приступы прекращаются в 77–100% случаев. Полнота выключения важна и при других методах: по данным крупного метаанализа, после радиохирургии приступы прошли у 82% пациентов с полной облитерацией и лишь у 41% с частичной.

Вторая цель — убрать пожизненный риск кровоизлияния. Для человека 30 лет накопленный риск за оставшуюся жизнь существенно превышает риск однократной операции при простой анатомии.

Третья — избавиться от неопределённости. Это не медицинский аргумент, но человеческий: жизнь с осознанием бомбы в голове даётся многим тяжело.

Результаты

Из 160 пациентов АВМ была удалена у всех, кроме одного: в случае небольшой АВМ в левой задневисочной области ограничились выключением основной питающей артерии, чтобы не нарушить речь.

Хорошие исходы получены у 149 пациентов, то есть у 93,1%. Удовлетворительные у 5,6%. Тяжёлых неврологических исходов не было. Летальность составила 1,3%.

Самым частым осложнением стали дефекты полей зрения. Их вероятность напрямую зависела от локализации.

У 33 пациентов, то есть у каждого пятого, во время операции обнаружили следы немых кровоизлияний, о которых они сами не знали.

Аргумент против: исследование ARUBA

Честно скажем и о противоположной точке зрения. Исследование ARUBA сравнило активное лечение и наблюдение при неразорвавшихся АВМ и показало, что риск кровоизлияния и смерти при активной тактике почти втрое выше.

Эти результаты серьёзно повлияли на подход к профилактическим вмешательствам во всём мире. Последующий разбор выявил в исследовании слабости: небольшую выборку, вопросы к отбору пациентов, короткий срок наблюдения относительно горизонта риска у молодого человека. Разные методы лечения между собой в нём не сравнивались.

Появились и данные другого рода. Анализ национальной статистики госпитализаций в США показал, что после публикации ARUBA доля разорвавшихся АВМ среди всех госпитализаций по поводу АВМ выросла с 13,3 до 34,4%, а госпитальная летальность с 2,0 до 7,6%. Авторы связывают это с тем, что от активного лечения стали отказываться чаще, и часть пациентов дожидается разрыва.

Итог таков: спор не закрыт, и сегодня у ARUBA есть не только вопросы, но и весомые контраргументы. Решение при АВМ без разрыва остаётся индивидуальным, и вы имеете право услышать аргументы обеих сторон.

Как принимать решение

Спешить не нужно. При АВМ без разрыва несколько недель на размышление ничего не меняют.

Полезно получить второе мнение, желательно в центре, где владеют всеми методами.

Сформулируйте для себя, что важнее: избавиться от приступов, снять риск на будущее, сохранить нынешнее качество жизни без вмешательства. От этого зависит, какое решение будет правильным именно для вас.

Главное

Что это такое

Несмотря на название, никакой хирургии здесь нет. Нет разреза, наркоза и вскрытия черепа.

Суть метода в том, что множество слабых пучков излучения направляют с разных сторон так, чтобы они сошлись точно в объёме АВМ. По отдельности каждый пучок безвреден для ткани, через которую проходит. В точке схождения их суммарная доза достаточна, чтобы запустить нужный процесс в сосудах.

Чаще всего облучение проводят за один сеанс, который длится от получаса до нескольких часов. При больших АВМ дозу иногда делят на несколько сеансов.

Как работает облучение

Излучение повреждает внутреннюю выстилку сосудов АВМ. В ответ стенка начинает утолщаться, просвет постепенно сужается, и в итоге сосуд закрывается полностью.

Перестройка сосудистой стенки идёт медленно, поэтому результата приходится ждать годами.

Закрытие сосудов называют облитерацией. Подтверждают её сосудистым исследованием: на обычной МРТ картина может выглядеть обманчиво благополучной.

На каких аппаратах это делают

Основных установок три, и результаты у них сопоставимы. По нашим данным, разницы в частоте закрытия и в сроках между ними статистически не выявлено.

Аппарат	Результаты по нашим данным
Гамма-нож	Полная облитерация у 85,2% пациентов, среднее время 35 месяцев.
Кибернож	Полная облитерация у 82,9%, среднее время 32 месяца.
Новалис	Полная облитерация у 82,1%, среднее время 36 месяцев.

Выбор аппарата определяется тем, что доступно в конкретном центре, а также особенностями расположения АВМ.

Как проходит процедура

1. На голову устанавливают стереотаксическую раму или изготавливают индивидуальную фиксирующую маску. Рама крепится к черепу под местным обезболиванием, это неприятно, но переносимо. У детей процедуру выполняют под наркозом.
2. В раме выполняют исследования, по которым рассчитывают координаты мишени. Обычно это МРТ, при необходимости дополненная сосудистым исследованием.
3. Врачи планируют облучение: рассчитывают форму мишени, дозу и направление пучков. Планирование занимает несколько часов, и всё это время вы обычно отдыхаете.
4. Проводят само облучение. Вы лежите неподвижно, ничего не чувствуете, боли нет.
5. Снимают раму и через несколько часов, реже на следующий день, отпускают домой.

Вся процедура укладывается в один день. Госпитализация короткая, наркоз в большинстве случаев не требуется.

Каковы результаты

По нашим данным на 402 пациентах с наблюдением более трёх лет, полная облитерация достигнута у 83,1%.

Результат сильно зависит от размера и степени АВМ. При I и II степени закрытие наступало у 90,7% пациентов. При больших АВМ, которые облучали по особой методике с разделением на несколько сеансов, полное закрытие достигалось лишь в 41,5% случаев, а среднее время увеличивалось до 43 месяцев.

Если закрытие не наступило, возможно повторное облучение или пересмотр тактики.

Что делают при больших АВМ

Обычная радиохирургия рассчитана на небольшую мишень. Если объём узла превышает примерно 10 кубических сантиметров, облучение за один сеанс потребовало бы захватить слишком много здоровой ткани вокруг. Для таких случаев есть два подхода.

Гипофракционирование. Дозу делят на несколько ежедневных сеансов, обычно от двух до семи. Суммарная доза при этом получается выше, чем при однократном облучении, а нагрузка на здоровую ткань распределяется во времени и переносится легче. Осложнений при такой схеме меньше, порядка 5–7% в течение трёх лет после лечения.

Этапное облучение. Клубок делят на два или три сектора и облучают их по очереди, с перерывами. За время перерыва здоровая ткань вокруг успевает восстановиться после предыдущего этапа.

Платить за это приходится результатом. По нашим данным, при больших АВМ полное закрытие после гипофракционирования достигается в 41,5% случаев, а среднее время до облитерации увеличивается примерно до 43 месяцев. Для сравнения, при небольших АВМ первой и второй степени закрытие наступает у 90,7% пациентов.

Если снижать дозу ещё сильнее и переходить к обычной лучевой терапии, результат падает резко: при режиме 2 Гр за фракцию до суммарной дозы 50 Гр облитерация составляет около 13%.

При этом даже неполное закрытие обычно снижает риск кровоизлияния, и в этом состоит смысл лечения больших АВМ, которые считаются неоперабельными.

Главное ограничение метода

Пока АВМ не закрылась, она остаётся опасной. Все эти месяцы риск кровоизлияния сохраняется.

Это принципиальное отличие от операции. После успешного удаления риск исчезает в тот же день. После облучения он остаётся ещё два-три года.

Второе ограничение — размер. Безопасно облучать можно объём примерно до 10 кубических сантиметров. Для больших АВМ метод либо не подходит, либо требует специальных схем с худшим результатом.

Кому метод подходит

Радиохирургию чаще обсуждают при небольших АВМ, при глубоком расположении, куда трудно подойти хирургически, при высоком риске операции по общему состоянию и когда есть возможность подождать.

Главное

Когда метод рассматривают в первую очередь

• Небольшой узел, обычно до 3 сантиметров.
• Глубокое расположение: подкорковые узлы, таламус, ствол мозга, где операция сопряжена с высоким риском.
• Расположение в функционально значимых зонах.
• Высокий риск операции из-за сопутствующих заболеваний.
• Остаток АВМ после операции или эмболизации.
• Отказ пациента от открытой операции при понимании последствий.

Общее условие для всех этих ситуаций одно: должна быть возможность ждать. Если риск кровоизлияния оценивается как очень высокий прямо сейчас, ожидание в два-три года становится неприемлемым.

Когда метод не подходит

Большой объём АВМ. Безопасный предел составляет примерно 10 кубических сантиметров, что соответствует узлу диаметром около 2,5–3 сантиметров. Больший объём означает либо неприемлемую нагрузку на здоровую ткань, либо необходимость снижать дозу, что резко ухудшает результат.

Угрожающая ситуация, требующая немедленного решения. Радиохирургия не работает быстро и не подходит для острого периода кровоизлияния.

Крупная гематома, требующая удаления.

Рыхлая, рассыпная структура узла. Такие АВМ хуже поддаются облучению.

Как сравнить с операцией

Прямых сравнительных исследований, где пациентов случайно распределяли бы между операцией и облучением, нет. Поэтому сравнивать приходится по косвенным признакам.

Параметр	Сравнение
Скорость результата	Операция: узел удаляется сразу. Радиохирургия: в среднем 35 месяцев ожидания.
Момент риска	Операция: риск сосредоточен вокруг вмешательства и первых недель. Радиохирургия: риск кровоизлияния сохраняется все годы ожидания, лучевые реакции возможны с 6 до 18 месяцев.
Вероятность полного закрытия	Операция при доступной АВМ: близка к 100% при подтверждении контрольным исследованием. Радиохирургия: 83% в целом, 90,7% при I–II степени, 41,5% при больших АВМ.
Инвазивность	Операция: разрез, трепанация, наркоз, 10–14 дней в стационаре. Радиохирургия: без разреза, обычно без наркоза, один день.

Сводить всё к одной цифре осложнений некорректно: у методов разная природа риска и разный график его наступления.

Риск в период ожидания

Это ключевой момент для понимания метода. Пока АВМ не закрылась, она может кровоточить.

По данным исследований, риск кровоизлияния в латентном периоде составляет около 4,8% в год в первые два года и около 5% в год на третий и четвёртый.

Есть данные о том, что облучение снижает риск ещё до наступления полного закрытия: по одному из крупных анализов на 54% после облучения и на 88% после подтверждённой облитерации. Но полностью риск не исчезает до закрытия сосудов.

После подтверждённой полной облитерации пожизненный риск кровоизлияния оценивают менее чем в 1%.

Что повышает шансы на успех

На результат влияют несколько факторов:

• небольшой объём узла;
• компактная, а не рассыпная структура;
• достаточная доза на край мишени;
• отсутствие предшествующей обширной эмболизации, которая может затруднить точное определение границ.

Последний пункт важен при планировании комбинированного лечения: эмболизация перед облучением должна выполняться с учётом будущей задачи радиохирурга.

Радиохирургия у детей

У детей метод применяют, но с оговорками. Растущий мозг более чувствителен к облучению, а латентный период относительно длиннее по отношению к прожитой жизни.

При АВМ глубинных структур у детей не рекомендуется надолго откладывать лучевое лечение: процесс закрытия сосудов длительный, и время работает не в пользу пациента.

Что спросить у врача

Главное

Почему нужно так долго ждать

Облучение не разрушает сосуды. Оно повреждает их внутреннюю выстилку и запускает медленную перестройку: стенка утолщается, просвет сужается, кровоток постепенно прекращается.

Это биологический процесс, и он идёт со своей скоростью. Ускорить его нельзя.

Среднее время до полного закрытия по нашим данным составляет 35 месяцев. При больших АВМ, облучённых по особой схеме, около 43 месяцев.

Сохраняется ли риск

Да, и об этом важно знать честно. Пока АВМ не закрылась, она может разорваться.

Риск кровоизлияния в латентном периоде оценивают примерно в 4,8% в год в первые два года и около 5% в год на третий и четвёртый.

Есть данные, что облучение начинает снижать риск ещё до полного закрытия. По одному из крупных анализов, снижение составило 54% после облучения и 88% после подтверждённой облитерации. Другие исследования этого не подтверждают. Единого мнения здесь нет.

После подтверждённого полного закрытия риск падает ниже 1% пожизненно.

Из 86 пациентов с АВМ I–II степени в нашей серии повторное кровоизлияние в течение двух лет после облучения произошло у 4,5%.

Как себя вести в этот период

Правило простое: считайте, что АВМ у вас есть и она работает. Потому что так оно и есть.

Это значит:

• продолжать принимать противосудорожные препараты, если они назначены;
• контролировать артериальное давление;
• знать признаки кровоизлияния и немедленно вызывать скорую при их появлении;
• не отменять самостоятельно назначенных лекарств;
• приходить на контрольные исследования в назначенные сроки.

Ограничения по физической нагрузке и образу жизни обсуждайте с врачом индивидуально. Универсальных запретов, которые подошли бы всем, здесь нет.

Как контролируют процесс

Обычно назначают МРТ через 6 месяцев, затем раз в год. МРТ показывает, уменьшается ли узел и не появился ли отёк вокруг зоны облучения.

Через 2–3 года, когда по МРТ картина выглядит благополучной, выполняют сосудистое исследование. Оно и даёт окончательный ответ.

Это важный момент: на обычной МРТ АВМ может казаться закрытой, а при сосудистом исследовании обнаружится сохранённый кровоток.

Если закрытие не наступило

Такое случается примерно в 17% случаев в целом и чаще при больших АВМ. Варианты действий: повторное облучение оставшейся части, операция, если она стала возможной после уменьшения узла, или продолжение наблюдения.

Повторную радиохирургию обычно рассматривают не раньше чем через 3 года после первой, когда стало ясно, что процесс закрытия остановился.

Психологическая сторона

Три года ожидания — это долго. Многие пациенты описывают это время как самое тяжёлое во всей истории болезни: лечение вроде бы проведено, а риск остаётся, и повлиять на него нельзя.

Тревога, нарушения сна, навязчивые мысли о возможном кровоизлиянии в этот период встречаются часто. Это не слабость характера и не повод молчать.

Скажите об этом лечащему врачу. Помощь есть, и она эффективна: от психотерапии до медикаментозной поддержки. Жить три года в постоянном страхе не нужно и не полезно для здоровья.

Помогает и практическое: понятный план контроля с конкретными датами даёт ощущение управляемости вместо неопределённости.

Главное

Почему возникают реакции

Излучение направлено на сосуды АВМ, но полностью избежать воздействия на окружающую ткань невозможно. Небольшая доза попадает и на соседний мозг.

Ткань отвечает воспалением и отёком. Механизм связывают с выделением веществ, стимулирующих проницаемость сосудов.

Вероятность реакции зависит прежде всего от дозы и объёма облучаемой мишени. Именно поэтому объём обычно ограничивают 10 кубическими сантиметрами.

Острые реакции

Возникают в первые сутки после процедуры. Встречаются у 3–8% пациентов.

Проявляются головной болью, усилением уже имевшихся неврологических симптомов, иногда эпилептическим приступом, особенно если приступы бывали раньше.

Как правило, всё проходит в течение нескольких часов. Серьёзные стойкие острые осложнения крайне редки.

Отсроченные реакции

Это основная группа, и возникают они обычно в промежутке от 6 до 18 месяцев после облучения.

Главное проявление — отёк ткани мозга вокруг зоны облучения. По данным разных авторов, изменения на МРТ обнаруживают примерно у 30% пациентов в течение двух лет.

Важно различать две вещи. Изменения на снимке есть у 30%, а симптомы, связанные с ними, возникают у 12–15%. То есть у половины пациентов отёк виден на МРТ, но никак себя не проявляет.

Симптомы зависят от расположения: головная боль, нарастание слабости, нарушение речи, приступы.

Лучевой некроз

Это самое серьёзное отсроченное осложнение: необратимое повреждение участка мозгового вещества.

Если очаг расположен в функционально значимой зоне, он может проявиться стойким неврологическим дефицитом.

Развитие некроза связывают со значительным объёмом облучения, высокой дозой и большой нагрузкой на здоровую ткань. Именно поэтому существуют ограничения по объёму мишени.

Встречается лучевой некроз редко.

Как это лечат

Отёк, вызывающий симптомы, обычно поддаётся лечению. Применяют препараты, уменьшающие воспаление и отёк, при необходимости противосудорожные средства.

В большинстве случаев изменения обратимы: отёк рассасывается, симптомы проходят. На снимках это хорошо видно при сравнении в динамике.

Хирургическое удаление зоны лучевого повреждения требуется исключительно редко.

План наблюдения

Стандартная схема выглядит так:

1. МРТ через 6 месяцев после облучения: оценивают динамику узла и наличие отёка.
2. Далее МРТ раз в год.
3. Через 2–3 года, при благополучной картине на МРТ, выполняют сосудистое исследование для подтверждения полного закрытия.
4. После подтверждённой облитерации наблюдение обычно завершают или продолжают по другим поводам.

У детей контрольные исследования в отдалённом периоде рекомендуют независимо от результата: у растущего организма возможно формирование новых шунтов.

Когда обращаться вне плана

Главное

Зачем объединять методы

У каждого метода своё слабое место. Эмболизация редко закрывает АВМ целиком. Радиохирургия ограничена размером. Операция не всегда возможна при глубокой локализации.

Комбинация позволяет использовать сильные стороны одного метода там, где другой пасует.

Ключевое условие: каждый этап должен решать конкретную задачу и вести к заранее согласованной конечной точке. Набор вмешательств без общего плана пользы не приносит.

Типичные схемы

Схема	Задача
Эмболизация, затем операция	Самая частая схема. Закрывают глубокие труднодоступные питающие артерии, чтобы сделать операцию безопаснее и уменьшить кровопотерю.
Эмболизация, затем облучение	Уменьшают объём узла, чтобы он вошёл в размеры, при которых радиохирургия эффективна.
Операция, затем облучение	Применяют, когда после удаления остался небольшой фрагмент, который безопаснее облучить, чем оперировать повторно.
Частичное удаление, затем облучение	При больших АВМ: сначала убирают доступную часть, затем облучают остаток.

В нашей практике перед облучением частичное удаление АВМ выполнялось у 8% пациентов, неполная эмболизация у 30%.

Подводные камни комбинированного лечения

Эмболизация перед облучением может затруднить работу радиохирурга. Эмболизирующее вещество даёт помехи на снимках, и границы оставшегося работающего узла определить труднее. Если мишень очерчена неточно, часть АВМ может не получить нужной дозы.

Эмболизация перед операцией тоже имеет обратную сторону. Обработанные сосуды становятся плотнее и хуже поддаются обычным хирургическим приёмам.

Отдельная опасность — попадание эмболизирующего вещества в дренирующую вену. Если отток от узла ограничен, а приток сохранён, давление внутри АВМ растёт.

Поэтому план комбинированного лечения имеет смысл обсуждать всей командой сразу, а не передавать пациента от специалиста к специалисту по очереди.

Если АВМ не закрылась после облучения

Полного закрытия после радиохирургии достигают примерно у 83% пациентов. У остальных узел уменьшается частично или не меняется.

Первое, что делают, — убеждаются, что процесс действительно остановился, а не продолжается медленно. Для этого нужен достаточный срок наблюдения, обычно не менее трёх лет.

Дальше возможны варианты:

• повторное облучение оставшейся части: узел стал меньше, и доза может быть подобрана точнее;
• операция, если уменьшившийся узел стал доступен для удаления;
• эмболизация оставшегося компонента;
• продолжение наблюдения, если риск вмешательства выше ожидаемой пользы.

Повторное облучение

Повторную радиохирургию рассматривают, когда прошло достаточно времени и стало ясно, что закрытие не наступит.

Преимущество повторного облучения в том, что мишень уже меньше исходной, а значит, доза может быть выше при той же нагрузке на здоровую ткань.

Ограничение в том, что окружающая ткань уже получила дозу при первом сеансе. Суммарную нагрузку приходится учитывать, и это влияет на планирование.

После повторного облучения снова следует латентный период со своим ожиданием и своим сохраняющимся риском.

Что важно понимать пациенту

Многоэтапное лечение растягивается на годы. Это утомительно, и от этого возникает ощущение, что лечение не работает.

При сложных АВМ этапность — осознанная стратегия, а не следствие неудач.

Но у вас есть право знать общий план целиком, а не узнавать о следующем этапе по факту.

Главное